Seu plano de saúde negou internação por carência? Entenda os prazos para urgência (24h) e eletiva (180 dias) e saiba como agir. Advogados especialistas explicam.
Receber a notícia de que uma internação hospitalar é necessária já é um momento de grande estresse. Esse estresse se multiplica quando, ao apresentar a carteirinha do plano de saúde, o paciente recebe uma negativa de cobertura baseada no “prazo de carência”.
Mas o que exatamente é a carência? O plano pode negar uma internação de urgência? O que a Justiça diz sobre isso?
Neste guia completo, nossa equipe de advogados especialistas em Direito da Saúde preparou um material em formato de “Perguntas e Respostas” para esclarecer suas principais dúvidas sobre carência para internação hospitalar.
Perguntas e Respostas: Entendendo a Carência para Internação
1. O que é o prazo de carência no plano de saúde?
A carência é o período de tempo que o consumidor deve esperar, após a contratação do plano de saúde, para começar a usar determinados serviços. Esses prazos são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. Qual é o prazo de carência para internação hospitalar?
Depende. A lei estabelece prazos máximos diferentes:
- 180 dias (seis meses): Para internações eletivas. Ou seja, aquelas que são programadas, como uma cirurgia agendada sem urgência.
- 24 horas: Para casos de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA.
3. O que a lei considera Urgência e Emergência?
- Urgência: Situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
- Emergência: Situações que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme atestado pelo médico.
Em ambos os casos (urgência ou emergência), o prazo máximo de carência que o plano de saúde pode exigir é de apenas 24 horas a partir da assinatura do contrato.
4. Meu caso é de urgência, mas estou no plano há menos de 180 dias. O plano pode negar a internação?
Não. Este é o ponto mais crucial. Se o seu médico assistente atestar (em relatório médico detalhado) que a sua situação é de urgência ou emergência, o plano de saúde não pode negar a cobertura da internação, mesmo que você tenha o plano há poucos dias ou semanas. A carência de 24 horas é a única que pode ser aplicada.
Atenção: É uma prática comum, e abusiva, os planos negarem a internação de urgência alegando que o paciente ainda não cumpriu a carência de 180 dias. A Justiça tem entendimento consolidado de que a carência nestes casos é de 24 horas.
5. O plano de saúde pode limitar minha internação de urgência a apenas 12 horas?
Não. Essa é outra prática ilegal e considerada abusiva pelos tribunais. Muitos planos alegam que, em urgência, só são obrigados a cobrir as primeiras 12 horas de atendimento.
Contudo, a Justiça (incluindo o Superior Tribunal de Justiça – STJ) entende que, se o atendimento de urgência evoluir para uma necessidade de internação hospitalar, o plano de saúde deve cobrir todo o tratamento, sem limite de tempo, até a alta médica. A lei não permite “meia cobertura” quando a vida do paciente está em risco.
6. E a carência para internação de parto?
O prazo máximo de carência para parto a termo (agendado, sem complicações) é de 300 dias.
Porém, se o parto ocorrer de forma prematura ou se houver complicações que configurem uma situação de urgência ou emergência (para a mãe ou para o bebê), o prazo de carência volta a ser de 24 horas.
7. O que fazer se o plano de saúde negar a internação por carência?
Se você ou um familiar está em uma situação de urgência ou emergência e o plano negou a cobertura, o tempo é essencial. Siga estes passos:
- Exija a Negativa por Escrito: O hospital ou o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa de cobertura por escrito ou por e-mail, informando o motivo claro da recusa.
- Tenha um Relatório Médico Detalhado: Peça ao médico responsável um relatório completo, atestando a situação de urgência ou emergência, os riscos envolvidos e a necessidade imediata da internação.
- Procure um Advogado Especialista: Com esses documentos em mãos, um advogado especialista em Direito da Saúde poderá analisar o caso e, se necessário, ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
8. O que é uma liminar para internação?
A liminar é uma ordem judicial provisória, concedida rapidamente (muitas vezes no mesmo dia), que obriga o plano de saúde a autorizar e custear imediatamente a internação, antes mesmo do fim do processo. Para casos de saúde urgentes, a liminar é o instrumento jurídico mais eficaz para garantir o direito à vida e ao tratamento.
Teve sua Internação Negada? Aja Rápido.
A recusa de cobertura pelo plano de saúde em um momento de fragilidade é uma prática abusiva e pode gerar danos irreparáveis. A legislação e a Justiça protegem o consumidor em casos de urgência e emergência.
Se você está enfrentando uma negativa de internação por carência, não hesite em buscar orientação. A equipe da PGBM Advocacia conta com advogados especialistas em Direito da Saúde prontos para analisar seu caso e lutar pelo seu direito ao tratamento.